Ell exceso de peso y su asociación con el riesgo cardiovascular es practicamente una regla. Sin embargo, la realidad clínica muestra algo más complejo: no todas las personas con obesidad tienen el mismo riesgo, y no todas las personas delgadas están a salvo.
No es infrecuente, en consulta, alguien me dice:
“Mi padre era delgado, hacía su vida normal, y a los 50 años tuvo un infarto.”
Ese tipo de casos no son excepcionales. Son el reflejo de un fenómeno que la ciencia ha descrito en los últimos años como obesidad metabólica con normopeso (MONW) o, en inglés coloquial, TOFI: “Thin Outside, Fat Inside” —delgado por fuera, obeso por dentro.
El falso escudo del peso normal
El índice de masa corporal (IMC) ha sido durante décadas el indicador de referencia para definir obesidad. Pero el IMC no distingue entre grasa y músculo, ni revela dónde se acumula la grasa.
Una persona puede tener un IMC de 22 o 23, pero almacenar grasa visceral, es decir, grasa profunda alrededor de los órganos (hígado, páncreas, corazón), que es metabólicamente activa y altamente inflamatoria.
Este tipo de grasa promueve resistencia a la insulina, eleva los triglicéridos, reduce el colesterol HDL e incrementa el número de partículas aterogénicas (ApoB). En conjunto, estos mecanismos aceleran la aterosclerosis incluso en personas que nunca han tenido sobrepeso visible.
Un estudio de la Universidad de Tübingen demostró que casi un 25 % de los adultos con IMC normal presentaban alteraciones metabólicas propias de la obesidad, como hígado graso o dislipemia (1).
Grasa visceral: el enemigo silencioso
La grasa subcutánea —la que se puede pellizcar— no es tan peligrosa como la visceral, que se acumula entre los órganos.
Esta grasa libera citoquinas inflamatorias y hormonas que alteran el equilibrio metabólico. Aumenta la producción hepática de VLDL (partículas ricas en triglicéridos), reduce la sensibilidad a la insulina y aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular incluso sin sobrepeso aparente (2).
Estudios de imagen muestran que la cantidad de grasa hepática y visceral predice mejor el riesgo cardiometabólico que el peso corporal o el IMC (3).
Por eso, una persona delgada con grasa visceral elevada puede tener el mismo riesgo cardiovascular que otra con obesidad evidente.
Por qué el IMC engaña
El IMC es una herramienta útil a nivel poblacional, pero poco precisa individualmente.
En un análisis de más de 400.000 participantes del UK Biobank, la relación cintura-cadera fue un predictor mucho más sólido de mortalidad y eventos cardiovasculares que el IMC.
Incluso los estudios genéticos (mendelianos) han confirmado una relación causal entre la grasa abdominal y el riesgo de enfermedad cardíaca .
Esto significa que el perímetro de cintura (y su relación con la altura o la cadera) es un indicador más fiable de salud metabólica que el peso total.
Como regla práctica, el perímetro de cintura debería ser menor de la mitad de la altura corporal.
El papel del colesterol “invisible”
Cuando se evalúa el colesterol, muchos pacientes se sorprenden al saber que pueden tener un “colesterol total normal” y aun así estar en riesgo.
Esto ocurre porque no solo importa cuánto colesterol hay, sino cuántas partículas lo transportan.
El marcador Apolipoproteína B (ApoB) refleja el número de lipoproteínas aterogénicas (LDL, VLDL, Lp(a)) y es hoy uno de los predictores más precisos de riesgo cardiovascular.
Una persona delgada con ApoB elevado puede tener más riesgo de infarto que otra con LDL moderadamente alto pero menor número de partículas.
Delgado, pero con síndrome metabólico
La “obesidad metabólica con normopeso” suele acompañarse de otros factores de riesgo ocultos:
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Resistencia a la insulina y glucemia alterada.
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Hígado graso no alcohólico.
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Triglicéridos altos y HDL bajo.
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Inflamación de bajo grado.
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Sedentarismo y masa muscular reducida.
Es un síndrome silencioso. No da síntomas visibles, pero aumenta el riesgo de infarto, ictus, diabetes tipo 2 y demencia vascular.
Cómo detectar y revertir el riesgo
En la práctica médica, mirar más allá del peso es esencial.
Estos son los indicadores más útiles para evaluar el riesgo metabólico en personas delgadas:
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Perímetro de cintura (objetivo: < mitad de la altura).
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Relación cintura-cadera.
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Analítica con ApoB y Lp(a) al menos una vez en la vida.
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Transaminasas (para detectar hígado graso).
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Evaluación de masa muscular y nivel de actividad física.
Estrategias de intervención:
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Alimentación mediterránea o DASH, rica en vegetales, legumbres, pescado y aceite de oliva virgen extra.
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Reducción de ultraprocesados y azúcares añadidos.
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Ejercicio de fuerza y actividad aeróbica moderada (zona 2) de forma regular.
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Sueño adecuado y manejo del estrés: ambos influyen en la regulación hormonal y metabólica.
La pérdida de apenas 5–10 % del peso corporal en personas con exceso de grasa visceral mejora significativamente la sensibilidad a la insulina y los niveles de ApoB .
Más allá del peso: una reflexión
El caso del “delgado con infarto” no es una excepción, sino una advertencia.
Nos recuerda que la salud metabólica no se mide solo con los kilos que aparecen en la báscula, sino con la composición corporal, la fuerza muscular, el movimiento y la calidad de la dieta.
Como médicos, debemos transmitir a nuestros pacientes —y a la sociedad— que la delgadez no equivale a salud.
Y como ciudadanos, debemos entender que la prevención real empieza mucho antes del diagnóstico.
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